Banco Rendimento Representante

Representante

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Dados pessoais

Nome Completo*

CPF*

Isento de CPF* Sim Não

Nome do Pai*

Nome da Mãe*

Sexo* Masculino Feminino

Profissão*

Estado civil* Solteiro Casado Viúvo União Marital Divorciado

Data de nascimento*

Estrangeiro

Local de nascimento (UF / Cidade)*

Local de nascimento (Cidade / País)*

Nacionalidade*

Documento de Identificação

Tipo*

Número*

Data de emissão*

Orgão Expedidor*

UF*

País Emissor*

Data de vencimento*

Dados pessoais do cônjuge

Nome*

CPF*

Isento de CPF* Sim Não

Declarações do Cliente

Declaro que são verdadeiras as informações quanto a minha identificação, bem como quanto a minha condição de não enquadramento como pessoa exposta politicamente (PEP), conforme conceito estabelecido pela Circular 3.461/09 do Banco Central do Brasil (Circular 3.461/09 - artigo 4º, parágrafo 1º - Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo). Declaro-me ainda, ciente da obrigação de comunicar ao Banco Rendimento, por ocasião de atualização Cadastral, qualquer alteração da minha condição principalmente caso venha a tornar-me uma PEP.

Não me enquadro como PEP;
sou PEP e identificarei meu enquadramento em formulário próprio do Banco Rendimento S/A;

Declaro que não me enquadro na condição de “US Person”. Conforme se verifica na legislação Norte-Americana denominada FATCA, consideram-se “US Person”: cidadão norte-americano, titular de green card, proprietário de ativos nos E.U.A. e territórios, cidadão que por razão de período de viagens aos EUA ou qualquer outra razão seja passível de tributação pela receita federal norte-americana (IRS); ou
Me enquadro na condição de "US Person" e identificarei meu enquadramento em formulário próprio do Banco Rendimento S/A;

LOCAL ______________________________________________

DATA ___/___/_______

__________________________________________
Assinatura

(reconhecer firma da assinatura ou providenciar o abono bancário com o carimbo do banco e identificação do gerente)

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